Hypertrophie bégnine de la prostate et dysfonction érectile

La prostate est un organe uniquement masculin, qui fait partie du système reproducteur. Elle se situe au carrefour des voies urinaires et génitales.

• La prostate est une glande en forme de châtaigne, située juste sous la vessie, en avant du rectum. Elle sert à fabriquer une partie du liquide séminal qui permet la nutrition, la bonne conservation et le transport des spermatozoïdes produits par les testicules. Elle est ainsi un des organes de la reproduction.
• La prostate entoure la partie initiale de l’urètre, canal s’étendant de la vessie à l’extrémité du pénis et par lequel l’urine s’évacue de la vessie vers l’extérieur.

L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), également appelée adénome de la prostate ou hyperplasie bénigne de la prostate, est une pathologie très fréquente chez l’homme et favorisée par le vieillissement. L’adénome de la prostate est une tumeur bénigne de l’homme qui augmente de taille avec l’âge et qui peut aller jusqu’à comprimer l’urètre qu’il entoure.

Le développement d’une hypertrophie bénigne de la prostate peut perturber de façon chronique l’écoulement de l’urine et entrainer des symptômes urinaires invalidants (envies fréquentes d’uriner, diminution du débit des urines) Elle altère donc la qualité de vie et peut être à l’origine de complications potentiellement graves sur le long terme (infection de la prostate, développement de calculs de la vessie, insuffisance rénale chronique).
L’adénome de prostate n’est ni d’origine cancéreuse ni responsable d’une augmentation du risque d’apparition d’un cancer. Elle touche 85% des hommes de plus de 50 ans mais un homme sur deux n’a pas de symptômes, c’est pourquoi il est important de faire un bilan à partir de 50 ans.

La symptomatologie peut être stable ou s’aggraver plus ou moins rapidement. Cependant plus de la moitié des patients n’auront pas de symptômes. Enfin, il n’existe pas de corrélation entre le volume de l’adénome de la prostate et la sévérité des symptômes.

Le diagnostic clinique repose sur l’interrogatoire et la recherche des symptômes urinaires. On en distingue deux types :

–  les troubles urinaires obstructifs ou de la vidange,dus à un rétrécissement du diamètre de l’urètre par compression de l’adénome :

• Dysurie : difficultés ou gêne pour uriner
• Jet d’urine faible et saccadé
• Gouttes retardataires après la miction
• Incapacité à vider la vessie ou sensation de vidange incomplète de la vessie

–  les troubles urinaires irritatifs dus soit à l’adénome qui peut générer de l’inflammation ou à une dysfonction de la vessie débutante:

• Pollakiurie : besoin fréquent d’uriner (+ 7 fois/jour)
• Urgenturie : besoin soudain, impérieux et irrépressible d’uriner
• Nycturie : besoin d’uriner la nuit

Les complications au long terme d’une hypertrophie bénigne de la prostate sont essentiellement liées à la mauvaise vidange vésicale lors de la miction et à la stagnation des urines dans la vessie. La mauvaise vidange d’urines comportant certains métabolites peut participer à la formation de calculs de la vessie (responsables d’infections, de douleurs et de saignements urinaires). Le risque d’infections urinaires et de la prostate est aussi augmentée du fait de la stagnation des urines.

Le reflux des urines de la vessie jusqu’aux reins appelé reflux vésico-urétéral est aussi l’une des conséquences au long terme de l’HBP avec risque d’insuffisance rénale chronique.

Enfin, la vessie étant un muscle, sa distension chronique peut être la cause d’une dysfonction de la vessie appelée hypocontractilité qui se caractérise par des difficultés d’uriner voir une impossibilité complète et définitive d’uriner.

Le diagnostic de l’adénome de la prostate repose principalement sur un examen clinique (dont un toucher rectal) et un interrogatoire du patient.

Le toucher rectal est l’examen de routine, pour déterminer une augmentation du volume de la prostate. Au toucher rectal, une prostate normale doit être lisse et régulière alors qu’elle présente un relief dur, pierreux et irrégulier en cas de cancer de la prostate. En cas d’adénome, la prostate présente un volume élevé sans signes de cancer.

Des examens complémentaires peuvent être pratiqués si besoin, pour confirmer le diagnostic et déterminer les conséquences de l’adénome sur les voies urinaires :

• Le dosage du taux de protéine prostatique (PSA)
• Le dosage de la créatinine
• Un examen cytobactériologique des urines (ECBU)
• Une débimétrie urinaire mesurant la force du jet
• Une échographie rénale vésicale et prostatique avec mesure du résidu post-mictionnel

Différents traitements sont envisageables en fonction de l’importance de la gêne occasionnée par l’adénome de prostate ou de ses conséquences.

Si les troubles urinaires sont minimes et sans véritable gène, une simple surveillance, sous la forme d’une visite de contrôle une à deux fois par an est suffisante. Des règles hygiéno-diététiques ainsi que de la rééducation périnéale peuvent être instaurés.

Lorsque la surveillance ne suffit pas ou plus, et que les troubles urinaires impactent la qualité de vie du patient, un traitement médicamenteux (alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha-réductase, phytothérapie…) peut être prescrit.
En cas de troubles de l’érection associés, l’utilisation d’un inhibiteur de la phosphodiestérase (IPDE-5) permet d’agir sur les deux problèmes.

En cas de perte d’efficacité du traitement médicamenteux ou de complications liées à l’HBP (calcul, rétention urinaire, infections à répétition, reflux vésico-urétéral), une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Le traitement chirurgical consiste à retirer l’adénome de la prostate pour que l’urine puisse à nouveau s’écouler normalement. Contrairement au traitement du cancer de la prostate, la zone périphérique de la prostate est préservée permettant d’éviter les troubles érectiles post-opératoires.

L’intervention peut être réalisée par différentes techniques en fonction du volume de la prostate et des habitudes de l’urologue :

–  Les approches endoscopiques par les voies naturelles (passage des instruments par la verge) :

• Énucléation de l’adénome au laser thulium fibré, holmium ou greenlight (technique ThuFLEP, HoLEP ou GreenLEP).
• Fragmentation de l’adénome en copeaux en utilisant un courant électrique (résection trans-urétrale de prostate)
• Vaporisation de l’adénome par laser Greenlight

–  Les voies abdominales ouvertes :

• Par voie laparoscopique : le chirurgien introduit ses instruments par de micro-incisions et guide son geste à l’aide d’une caméra.
• Par voie ouverte, en réalisant une petite ouverture sous le nombril.

Après traitement chirurgical, l’adénome prostatique est envoyé en laboratoire d’anatomo-pathologie pour identifier un éventuel cancer de la prostate.

Dans les suites immédiates de cette intervention, il est fréquent d’avoir une persistance, voire une aggravation des symptômes urinaires irritatifs (difficultés à se retenir, fuites involontaires d’urine, mictions fréquentes, brûlures mictionnelles).

Dans la majorité des cas, ces symptômes s’améliorent au cours des 3 mois suivant l’intervention.

Un saignement urinaire transitoire peut survenir à retardement au cours du premier mois après l’opération.

Le principal effet secondaire du traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate est l’éjaculation rétrograde (le sperme remonte dans la vessie au lieu de s’écouler vers l’extérieur). Contrairement à la prostatectomie radicale indiquée pour le traitement d’un cancer de la prostate, les risques de dysfonction érectile et d’incontinence urinaire sont assez faibles.

Il est recommandé de boire (environ 1,5 litres à 2 litres par jour) pour éviter la formation de caillots dans la vessie.

Le risque de DE chez les patients présentant une HBP est lié au stade évolutif de l’HBP. En effet, ce risque est beaucoup plus important chez les patients ayant une HBP compliquée ¹.

1- Khallouk, A., Ahallal, Y., Mellas, S. et al. La dysfonction érectile associée à une hypertrophie bénigne de prostate (HBP) symptomatique: son lien avec le stade évolutif de l’HBP, et son évolution sous différentes thérapeutiques. Basic Clin. Androl. 20, 262–265 (2010). https://doi.org/10.1007/s12610-010-0106-z